Организационно-кадровые проблемы отечественной фонитарии

© Рудин Л. Б., 2015

канд. мед. наук, доцент, президент Общероссийской общественной организации «Российская общественная академия голоса», врач-отоларинголог ООО «Клиника Льва Рудина»

В настоящее время оказание помощи пациентам с заболеваниями уха, горла и носа регламентируется Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»: Приказ №905н от 12.11.2012.

Данный Порядок определяет принципы работы ЛОР кабинетов и отделений, их оснащённость и штатные нормативы.

Пунктом 21 Порядка определено: «В случае подозрения или выявления у больного заболевания голосового аппарата больной направляется в оториноларингологический кабинет, оказывающий медицинскую помощь в том числе при заболеваниях голосового аппарата, для уточнения диагноза и определения последующей тактики лечения, проведения необходимых лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения».

Понятие «фониатрия» в Приказе отсутствует, так как она не выделена отдельно в номенклатуре специальностей. Однако установлен минимально-обязательный уровень оснащённости кабинета, оказывающий помощь пациентам с заболеваниями голосового аппарата.

Стандарт дополнительного оснащения оториноларингологического кабинета, оказывающего помощь больным с заболеваниями голосового аппарата:

Единственным плюсом данных требований является необходимость наличия в таких кабинетах ларингостробоскопа, без которого специализированной фониатрической помощи оказать просто невозможно.

Важнейшей проблемой фониатрии на современном этапе является поистине ужасающая ситуация с уровнем квалификации и компетентности кадрового состава. Уровень диагностических ошибок у фониатрических пациентов, обратившихся в ООО «Клиника Льва Рудина» после лечения в других лечебных учреждениях Москвы, достигает 80-85%!

И это не случайно. Коммерческие клиники, предлагающие услуги фониатра, не располагают необходимым оборудованием, что в значительной степени влияет на качество диагностики.

Ещё более удручающая картина в регионах. По исследованиям О. В. Казариной (Казарина О. В., 2013, 2014), обеспеченность современным оборудованием в подразделениях, оказывающих фониатрическую помощь, низкая в 18% субъектов, в 20% подразделений отсутствовало специализированное оборудование для оказания фониатрической помощи. Уровень инновационности оборудования не соответствовал существующим нормативам более чем в 80% подразделений.

Кадровая компетентность определяется «степенью погружения» в специальность и поддержанием знаний на должном уровне. Максимальной степенью «погружения» в фониатрию, в лучшем случае, является тематическое усовершенствование по избранным вопросам фониатрии 144 часа, в худшем – 72 часа.

Российская общественная академия голоса раз в два года проводит междисциплинарный конгресс «Голос и речь», в 2015 году уже 5-й. За всё это время некоторые специалисты, работающие в Москве и Петербурге, ни разу не посетили Конгресс! Не посещают они и другие научные мероприятия, мало интересуются периодическими изданиями.

С завидной регулярностью научно-практические мероприятия посещают лишь наши «старые» кадры, являясь их завсегдатаями.
Проблема кадровой компетентности будет ещё более ощутимой, так как по неизвестным причинам действующий порядок вообще этого не регламентирует. Цитируем: «На должность врача-оториноларинголога Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации…». И не более того.

По данным той же О. В. Казариной (Казарина О. В., 2013, 2014) 9% врачей и 14% логопедов не имели тематического усовершенствования по фониатрии, 13% и 6% проходили тематическое усовершенствование по фониатрии более 15 лет назад.

Несколько лучшую ситуацию демонстрируют учреждения культуры, в которых и материально-техническая база, и уровень компетентности специалистов оказывается выше, чем в большинстве частных структур и учреждений системы МЗ РФ. Однако, фониатрические кабинеты учреждений культуры, являющиеся в России достаточно многочисленными, лишены единого организационно-методического руководства, что является минусом в их работе.

Давней и не менее важной проблемой является принцип преемственности в фониатрии. Он во многом связан с формулировкой клинического диагноза при заболеваниях и состояниях голосового аппарата. В силу чрезвычайной сложности механизмов нарушения голосообразования, десятилетиями устоялся принцип синдромального диагноза, в основном касательно функциональной патологии, по картине в гортани. Функциональные расстройства гортани являются неспецифической реакцией на множественный ряд факторов (пение не подходящего репертуара, пение в форсированной манере, пение на фоне сопутствующей патологии и пр.). Например, диагноз «гипотонусная дисфония» или «гипотонус голосовых складок» отражает картину в гортани, а не истинную причину произошедшего. Такой диагноз не понятен ни другому отоларингологу, ни тем более другому специалисту – отсутствует этиология произошедшего. Т. е. формулируется отдельный симптом некого процесса, который привёл к гипотонусу. Так, доказанным фактом является рефлекторное влияние на тонус голосовых складок со стороны нёбных миндалин при воспалительном процессе в них. Дисфония, возникающая при хроническом тонзиллите, имеет в своей основе, в основном, гипотонус голосовых складок, который в свою очередь возник в силу рефлекторных влияний от воспалённых миндалин. На его фоне в дальнейшем развивается та или иная органическая патология. Диагноз в таком случае правильно формулировать следующим образом: «хронический компенсированный тонзиллит, тонзиллогенная ларингопатия по гипотонусному типу, дисфония (с указанием степени)».

Немало функциональных расстройств гортани происходит в силу неадекватного вокального процесса, форсированного пения, голосовых эксцессах и пр. Возникает так называемая фонаторная травма. Её проявления многообразны – функциональные изменения со стороны гортани, узелки, гематомы, контактные язвы голосовых складок и пр. Таким образом, основным этиологическим фактором при этом является голосовая нагрузка, превышающая индивидуальные физиологические возможности. В данном случае клинический диагноз может выглядеть следующим образом: «фонаторная травма: ларингопатия по гипертонусному типу, дисфония».

Принцип формулировки клинического диагноза в фониатрии требует переосмысления, доработки и дальнейшего внедрения в практику.

Таким образом, считаем необходимым:

• направить в МЗ РФ и Росздравнадзор информационное письмо с перечнем учреждений, неправомочно осуществляющих деятельность в сфере фониатрии в связи с отсутствием материально-технической базы, соответствующей Приказу №905н от 12.11.2012;
• направить в МЗ РФ обращение о необходимости внесения изменений в Приказ №905н от 12.11.2012 по части определения квалификационных требований для отоларингологов, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях голосового аппарата;
• рекомендовать учреждениям, осуществляющим образовательную деятельность по отоларингологии, реализовывать дополнительные образовательные программы по проблемам фониатрии и фониологии (голосовéдения) последовательно в зависимости от степени подготовленности специалистов и стажа их работы с фониатрическим контингентом;
• продолжить работу по разработке и внедрению в практику унифицированной этиопатогенетической классификации дисфоний.